高血压之实操篇
上一篇文章《高血压之理论篇》提到，高血压被称为“无声的杀手”。因为它一般没有症状或者症状不明显，往往是已经出现了靶器官损害时，即心脑肾等病变，才会被发现。所以，我们每个人都有必要知道自己的血压值。
本文将介绍：
如何测量血压？
如何改善生活方式？
就诊检查时的注意事项
一. 测量血压
血压测量是评估血压水平/诊断高血压/观察降压效果的根本手段和方法。测量血压的方法有：
诊室血压测量
诊室血压：由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量
诊室自助血压测量：可减少白大衣效应
诊室外血压测量
动态血压监测
家庭血压监测
白大衣效应: 就是患者在医生诊所里测的血压要比在家里测的结果高. 这可能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张, 血液中出现过多儿茶酚胺, 使心跳加快, 也使外周血管收缩, 阻力增加, 产生所谓的"白大衣效应", 从而导致血压升高
诊室外血压与靶器官损害的关系比诊室血压更显著，预测心血管风险的能力优于诊室血压。
因为诊室血压测量的次数较少, 而血压又具有明显的波动性, 所以就需要数周内多次测量来判断血压升高的情况, 尤其是对于1级/2级高血压. 如有条件, 最好进行24小时动态血压监测或家庭血压监测
动态血压监测
动态血压监测是一种连续24小时监测血压而不影响患者日常活动的技术。通常白天每15~20分钟测量1次，晚上睡眠期间每30分钟测量1次，每小时至少有1个血压读数，可获得24小时内的多次血压数值。
一般是使用经过国际标准方案认证的动态血压监测仪, 并定期校准
动态血压监测可评估24小时血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等。目前临床上主要用于鉴别白大衣高血压/隐蔽性高血压/单纯夜间高血压、观察异常的血压节律与变异、评估降压疗效、评估全时间段（清晨/睡眠期间）的血压控制。
家庭血压监测
家庭血压监测, 也叫自测血压
推荐使用经过国际标准方案认证（ESH, BHS, AAMI）的上臂式医用/家用自动电子血压计，不推荐腕式血压计/手指血压计/水银柱血压计进行家庭血压监测。电子血压计使用期间应定期校准，每半年校准一次（据说3~5年就得换）。
电子血压计认证结果, 可在以下网站查询:
http://www.dableducational.org
https://bihsoc.org/default.stm
测量时间
一天测2次, 早晚各1次, 每天固定时间.
早晨最好在起床排尿之后+在服降压药/吃早餐之前, 这样会最接近我们的真实血压, 因为不受药物/运动/进食的影响
注意清晨血压,有研究显示半数以上诊室血压达标的患者, 其清晨血压并未达标
测量之前
两个不要+两个要
1.不要在饭后/运动后/情绪激动下测量
2.不要在测量前30分钟进食/抽烟/喝酒
3.要先去趟洗手间排空膀胱
4.再回来安静休息5分钟, 期间不要说话
准备
测量坐位上臂血压(如下图所示):
1.脱去被测上臂较厚的衣物, 不要撸袖子
2.将臂带套在上臂上
· 注意臂带的空气管无扭曲或打折
· 带气嘴朝上
· 臂带的下边缘距肘关节2~3厘米
· 臂带的松紧大约留1~2指宽
3.背部挺直, 双腿和脚踝不交叉
4.上臂与心脏位置水平, 下臂平放在桌面上, 掌心向上
开始测量
测量期间, 保持静止, 不要说话
每次测2~3遍, 取平均值, 间隔1~2分钟
若2次读数相差5mmHg以上, 就再测一次, 取3次读数的平均值
记录数据
最好详细记录每次的日期/时间/所有血压值/心率, 而不是只记录平均值. 就诊时尽可能向医生提供完整的血压记录
其它注意事项：
推荐上臂式医用/家用自动电子血压计
腕式血压计是测腕动脉“脉搏压力值”, 数值会有偏差
手指血压计的误差更大
水银柱血压计将逐步被淘汰
在记录血压的同时，也记录下心率
心率也叫脉率
正常的范围是每分钟60~100次
注意脉压差
正常人血压的脉压差为30~40mmHg, 最低不低于20mmHg, 最高不超过60mmHg
若脉压差小于20mmHg, 则外周阻力大, 重要器官容易供血不足
若脉压差大于60mmHg, 可能出现动脉硬化
首诊时应测两个上臂血压，取血压较高的一侧
如果两侧的值相差超过10~20mmHg, 可能是一种病理性疾病
老年人/糖尿病患者/出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压
站立位血压在卧位改为站立位后1分钟和3分钟时测量
每周测几天
对于初诊或者血压不稳定的高血压患者, 建议连续测7天
如果血压已经控制平稳且已达标, 可每周自测1~2天
精神高度焦虑患者, 不建议家庭自测血压
测量坐位上臂血压
二. 改善生活方式
在介绍如何改善生活方式之前，先来看看高血压的易发人群。
易发人群
说明
饮食
高盐低钾
盐吃多了会锁住更多的水, 进而导致血容量增加, 直接导致血压升高
摄入过多的饱和脂肪酸
饱和脂肪酸由于没有不饱和键, 所以很稳定, 不容易被氧化. 摄入量过高是导致血胆固醇/三酰甘油/LDL-C升高的主要原因, 继发引起动脉管腔狭窄, 形成动脉粥样硬化, 增加患冠心病的风险.
不良
习惯
抽烟
香烟中的尼古丁等有害物质会损伤血管, 致其又窄又硬
大量饮酒
饮酒使心率加快, 泵出来的血量就增加, 血压升高
运动量不够
熬夜
熬夜/紧张/暴躁, 都会让体内的激素分泌增多, 导致血管收缩, 血压升高.
精神
情绪易激动
人在紧张/愤怒/惊恐/压抑/焦虑/烦躁等状态下, 体内交感神经兴奋, 导致肾上腺素水平上升, 从而血压升高
工作生活压力大
长期精神紧张
体重
超重和肥胖
体重每增加12.5kg, 收缩压可上升10mmHg, 舒张压升高7mmHg.
尤其是中心型肥胖/腹型肥胖, 过多的脂肪堆积在皮下和内脏, 从而诱发糖尿病等代谢性疾病和心血管疾病
其它
家族史
高血压有明显的遗传倾向. 研究表明, 双亲血压正常, 子女患高血压的几率是3%. 双亲均为高血压, 其子女患高血压的几率是45%
年龄
老年人各器官都呈退行性变化, 尤其是心血管系统, 动脉硬化明显. 老年性高血压是指年龄大于65岁
糖尿病/血脂异常等
血糖血脂血压,尿酸 (3+1高)
血糖即血中的葡萄糖.
血脂是血清中的胆固醇/甘油三酯/类脂等的总称, 与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯. 血脂异常会增加动脉粥样硬化性心血管疾病的发病危险.
高压每升高10mmHg, 会使脑梗死的风险增加31%, 脑出血的风险增加24%.
那么，如何改善生活方式呢？
饮食上
限钠+多钾+补钙
低脂+低胆固醇+低糖
少吃盐酱油味精/咸菜火腿腌制品/零食等
多吃水果蔬菜/低脂奶制品/低糖
多吃膳食纤维+植物类蛋白质
钠的摄入量每天≤2.4g, 相当于≤6g食盐.
保持钾盐的摄入量, 每天≥3.5g
每天食盐<6g, 收缩压可下降2~8mmHg
避免重口味食物, 如酱爆/红焖/油炸等
优选蒸/煮/清炒/白灼等
戒烟限酒
控制体重
BMI＜24 (公式见下方)
腰围减至男性＜90cm, 女性＜85cm
体重每减5~10kg, 高压可降5~20mmHg
增加运动
每周4~7天, 每天30~60分钟
规律的中等强度运动, 减少久坐
什么是中度运动, 详见下方说明
有氧为主, 抗阻/伸展/柔韧为辅.
每周坚持5~7次, 每次30分钟的有氧运动, 能使高压下降4~9mmHg
管理好情绪和压力
减轻精神压力, 保持心理平衡
处事不急不躁, 说话心平气和
家族史
监测血压早预防, 规律生活更重要
BMI, Body Mass Index
身体质量指数, 简称体质指数. 是国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准
中度运动
中度运动会有点喘+心跳加快(但能交谈)，会流汗+有点累。以运动来说，可以快走/慢跑/骑行/游泳/打球。走路的话，速度要大于4.8公里/小时才算中度运动，像骑车接送小孩都算不上中度活动。
中度活动是一种连续的而且运用到全身大部分肌肉的运动, 可控制在11~13分钟
中度运动可以预防心脏病/高血压/大肠癌和糖尿病等慢性疾病，也能提升肌肉骨骼和关节的健康，还可以改善心理健康/缓解压力。
有氧运动对我们心脏的保护作用特别重要，最好保持每周3~5天的有氧运动。有氧运动也有利于降压，它对轻度高血压病人的降压效果良好，甚至优于某些药物。
运动量要适度, 从小运动量开始, 循序渐进, 不要短时间大运动量锻炼
上图是散步时的心率, 下图是"中度运动"时的心率
三. 就诊检查
之所以写这部分, 是考虑到身为患者/家属, 尽量提前做些准备, 以便在面对医生的"3分钟"时间里, 最大限度地用好医疗资源, 同时提高就诊效率
在《高血压之理论篇》的“3.高血压”里提到，高血压是个全身性疾病，所以在就诊的时候难免要做一大堆检查（俗称花钱不治病环节），主要是为了医生能够完整地评估病情，看高血压到底严重不严重。
我们在关注自己和家人血压的时候，需要了解血压水平分级、是原发性高血压还是继发性高血压、是否有其它心脑血管危险因素，同时确认靶器官损害、并发症/合并疾病。
相关检查
科室: 心血管内科/心内科, 高血压门诊, 普通内科
1
病史
家族史, 病程, 症状及既往史,
继发性高血压的线索,
生活方式, 社会心理因素
2
体格检查
(可发现继发性高血压线索和靶器官损害情况)
测血压/脉率,
体质指数BMI, 腰围/臀围,
观察脸部/皮肤斑/眼睛/下肢水肿,
听诊动脉杂音 (颈/胸/腹部/股),
触诊甲状腺, 肾脏是否增大/肿块,
全面的心肺检查,
四肢动脉脉搏和神经系统体征
3
实验室检查
基本项目:
血生化: 钾,钠,血糖,血脂,尿酸,肌酐
血常规
尿常规: 尿蛋白,尿糖,尿沉渣镜检
心电图
推荐项目:
超声心动图, 眼底检查,
高敏C反应蛋白(是否有炎症)
根据病史可决定是否进行:
动态血压监测, 睡眠呼吸监测,
口服葡萄糖耐量试验, 糖化血红蛋白,
尿白蛋白/肌酐比值, 尿蛋白定量,
胸部X线摄片, 颈动脉/外周动脉彩超,
脉搏波传导速度, 踝臂血压指数
选择项目:
血同型半胱氨酸
对疑继发性高血压患者, 可选择:
血浆肾素活性或肾素浓度,
血和尿醛固酮, 血和尿皮质醇,
血游离甲氧基肾上腺素,
甲氧基去甲肾上腺素,
血或尿儿茶酚胺,
肾动脉超声和造影,
肾和肾上腺超声/CT/MRI,
肾上腺静脉采血, 睡眠呼吸监测
对有合并症的患者, 可选择:
相应的心/肾/认知功能等检查
4
遗传学分析
5
血压测量
6
评估靶器官损害
心脏, 肾脏, 大血管, 眼底, 脑
每项的详细内容, 可参考《中国高血压防治指南》的 "3.诊断性评估"
治疗目标
继发性高血压治疗原发病即可。原发性高血压不能治愈，只能控制病情不引发其它并发症。
高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾和血管并发症和死亡的总危险，降压治疗的获益主要来自血压降低本身。
不同人群的降压目标不同，一般患者的降压目标是降至140/90mmHg以下，能耐受者和部分高危及以上的患者可酌情降至更低。
年龄不同, 身体状况不同, 血压情况也千差万别.
对于不同情况, 高血压控制的目标值也会有所不同.
比如对于妊娠高血压患者, 治疗的主要目的是保障母婴安全和妊娠分娩的顺利进行.
降压治疗策略
低危
改善生活方式
监测1~3月之后, 决定是否用药
中危
改善生活方式
监测1~4周之后, 决定是否用药
高危/很高危
立即药物治疗
同时改善生活方式
"低危/中危/高危/很高危" 是根据血压水平, 心血管危险因素, 靶器官损害, 临床并发症和糖尿病进行的心血管风险分层
“改善生活方式” 在任何时候对任何高血压患者都是合理且有效的治疗。如何改善生活方式，详见第二节。
初诊高血压患者的评估和监测程序
降压药
一旦开始药物治疗, 则不可随意停药/换药, 否则会使血压再次升高, 甚至难以控制
在临床实际使用时，患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、降压疗效、不良反应等，都会影响降压药的选择。
用哪种药/多少剂量/什么时间服用, 最好是去正规医院咨询过专业医生之后, 再做决定. 每个人的情况肯定是不同的, 所以需要对症下药
在之前的文章《高血压之理论篇》里介绍了高血压是怎么形成的，提到了五个因素：循环血量/血管容积/充盈压、搏出量、心率、外周阻力、血管弹性。在此基础上，我们认识下降压药及其种类。
种类
目的
说明
利尿剂
循环血量↓
主要通过利钠排尿, 降低容量负荷而发挥降压作用
小剂量的副作用比较小, 适合轻中度或老年高血压患者, 也是难治性高血压的基础药物之一
对高尿酸血症以及明显肾功能不全者慎用, 痛风者禁用
钙通道
阻滞剂
血管容量↑
主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道, 发挥扩张血管, 降低血压的作用
心动过快和心力衰竭者慎用
β受体
阻滞剂
心率↓
主要通过抑制过度激活的交感神经活性, 抑制心肌收缩力, 减慢心率发挥降压作用. 抑制β受体, 让心脏摆脱肾上腺素的影响.
心率较慢者慎用
血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素Ⅱ受体抑制剂
血压调节系统
当有危险发生或过度亢奋时, 人体需要通过升高血压来激活最大潜能.
血压升高→肾脏分泌肾素→(各种酶)生成血管紧张素→收缩血管, 同时醛固酮含量大增→肾脏吸收更多水, 通过增加血容量升高血压
一个是抑制血管紧张素转换酶, 阻断肾素血管紧张素Ⅱ的生成, 抑制激肽酶的降解
一个是阻断血管紧张素Ⅱ 1型受体, 进而阻断血管收缩
双侧肾动脉狭窄, 妊娠妇女, 高钾血症者禁用
每种药都有其副作用和禁忌人群, 服用前请咨询专业医生
一般情况，人在睡着之后，全身神经/肌肉/血管/心脏都处于放松状态，血压要比白天下降 20%左右。如果睡前服用降压药，两小时后正是药物的高峰期，这样就导致血压大幅度下降，使心/脑/肾等重要器官供血不足，从而使血液中的血小板/纤维蛋白等凝血物质在血管内积聚成块， 阻塞脑血管，引发缺血性脑中风。
还是那句话: 用哪种药/多少剂量/什么时间服用, 最好是去正规医院咨询专业医生
总结
本文重点介绍了如何自测坐位上臂血压、如何改善生活方式，以及就诊检查时需要知道的一些知识。希望对您和您的家人有所帮助。
高血压是一种可防可控的疾病，只要将血压控制在正常范围之内，患者就可以像正常人一样生活和工作。
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《中国高血压防治指南》2018 年修订版
http://www.seehealth.com.cn/AccessPath/UploadWord/中国高血压防治指南2018年修订版.pdf
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